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パートＡ−申請者の詳細 |
・健康診断の事前に、申請者が記入して下さい。
・ペンを使用し、明確なブロック体の英語で記入して下さい。 |
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1. |
氏名 |
Family name（姓）、Given
name（名） パスポートと同様に全ての名前をブロック体で記入。 |
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2. |
現住所 |
ローマ字で記入。Postcodeは郵便番号を記入。 |
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3. |
電話番号 |
日中連絡が取れる電話番号を記入。Country Codeは日本は「81」Area
Codeは最初の「0」を省いた市外局番を記入。 |
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4. |
性別 |
Male(男性) Female（女性）該当するものにチェックを入れる。 |
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5. |
生年月日 |
日/月/年（西暦）の順に記入。 |
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6. |
オーストラリアでの滞在目的 |
学生の場合は「Student」と記入。 |
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7. |
過去５年間の職業 |
学生の場合は「Student」と記入。 |
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8. |
過去５年間に居住した国 |
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9. |
オーストラリアに居住している場合： |
・滞在期間はどれくらいですか？（何年何ヶ月）
・現在お持ちのビザのサブクラスは何ですか？（457などの3桁の番号を記入）
※日本からの申請の場合は未記入。 |
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10. |
オーストラリアに、どのくらい滞在予定ですか？ |
・Permanent（永住 − 永住ビザ申請者以外も含む）
・Temporary（一時居住）何年何ヶ月の滞在予定か明記 |
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11. |
申請するビザの種類は何ですか？ |
学生ビザの場合は「Student」と記入。 |
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12. |
ビザの申請を既に提出していますか？ |
No▶どちらのオフィスで申請書を提出する予定ですか？（例：Tokyo）
Yes▶どちらのオフィスですか？（例：Tokyo）
※日本でビザオンライン申請をした場合、「Yes」にチェックをして「Tokyo」と記入。 |
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13. |
あなたは、
（ａ）オーストラリア居住者と用紙縁組をする子供ですか？
（ｂ）同伴者なしの未成年の難民ですか？
（ｃ）過去に難民キャンプで生活していた、あるいは現在生活中ですか？ |
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14. |
あなたはオーストラリアで：
（ａ）授業の受講または講義をしますか？
（ｂ）医療関係（治療・看護・介護など）に携わりますか？
（ｃ）育児施設に携わりますか？ |
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15. |
下記の質問に Yes/No で答えて下さい。Yesの場合は内容を具体的に説明して下さい。
（ａ）手術を受けたことがありますか？
（ある場合は手術内容と手術年月日）
（ｂ）病院などで治療を受けたことがありますか？
(ｃ）結核、胸部レントゲンの異常または吐血の経験がありますか？
あるいは結核患者と生活を共にしたことがありますか？
(ｄ）けいれん、ひきつけ、てんかんの発作を起こしたことがありますか？
(ｅ）治療を必要とする不安症、うつ病、神経症になったことがありますか？
(ｆ）心理的･精神的な問題で入院したこと、または精神科医に相談された事はありますか？
(ｇ）高血圧、心臓疾患、呼吸困難の経験、または胸部の痛みをおぼえたことがありますか？
(ｈ）首、背中、関節に痛みを感じたことはありますか？
(ｉ ）腹痛、消化不良、胸やけを起こしたことがありますか？
(ｊ ）２週間以上継続した感染症にかかったことがありますか？
(ｋ）腎臓、膀胱の病気にかかったことがありますか？
(ｌ）糖尿病がありますか？
(ｍ）治癒に２週間以上要した病気、けがにかかったことがありますか？
(ｎ）過去５年間に何らかの身体・精神上の治療を受けたことがありますか？
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は、詳細内容、具体的な年月日を記入して下さい。 |
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16. |
(ａ）現在何らかの薬を使用している、あるいは治療を受けていますか？
(ｂ）麻薬中毒になったことがありますか？麻薬を不法に使用したことがありますか？
(ｃ）アルコールを飲みますか？
Yes▶ How much? （ 例）one glass of beer per day ）
(ｄ）煙草を吸いますか？（過去に吸っていた人もYesと記入）
Yes▶ How much? （ 例）10 per day ）
(ｅ）生計を立てたり、自己管理をする上で影響を及ぼすような身体的・精神的な障害がありますか？
(ｆ）現在、医療上の理由で補助金を受けていますか？（Yesの場合、傷病名補助金受取り期間、最終雇用終了日、就労に際する制限、今後の予定を記入）
※上記の質問に1つでもYesと答えた場合は詳細内容を具体的に説明して下さい。ｃ．ｄ以外は具体的に年月日も記入して下さい。 |
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17. |
女性のみお答え下さい。
現在、妊娠されていますか？ Yes 出産予定日を記入して下さい。
合併症などはありますか？ Yesと答えた場合は、詳細内容を具体的に説明して下さい。 |
