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00531-20-0933
無料国際電話
（日本人直通）　 Email：
info@study-au.com
お名前 ※
E-Mail ※
メッセージ ※
 
　
　
　
＊申請用紙にはすべて英語（ブロック体）で記入し、ボールペンを使用して下さい。
　
NO 質問 概要
1.

 この申請には何人含まれますか？

申請者が自分一人の場合は「One」とご記入下さい。
2. あなた自身が学生として申請する場合
　▶パートＡ，Ｂ，Ｄのすべてを記入して下さい。

あなた自身と扶養家族が申請する場合　　　
  ▶パートＡ、Ｂ，Ｄのすべてを記入して下さい。

学生の扶養家族の一員が申請する場合　　　
  ▶パートＡ，Ｃ，Ｄのすべてを記入して下さい。		 申請者が自分一人の場合は「for yourself as a student?」にチェックをしてパートA,パートB、パートDを記入して下さい。
　
　　　　　　　　　Part A

申請者に関する詳細
3. 氏名 Family Name（姓）、Given Name（名）パスポートに記載してある綴りのローマ字で記入。
4. 申請者の名前を母国語で記入 日本国籍の場合は漢字で記入。
5. 他の氏名を持っていますか？
（出産時に関わる名前、旧姓、別名など）		 いいえ

はい　　
 ▶　詳細を記入して証明書
    （出生証明書や結婚証明書など）を提出して下さい。
　　　　Family Name（姓）、Given Name（名）
6. 性別 Male（男性）　Female（女性）
7. 生年月日 日/月/年（西暦）の順に記入。
8. 出生地 Town/City(都市名)、Country（国名）
9. 婚姻関係 Never married（未婚） 　　Separated（別居）
Married　　　（既婚）　　　De facto　（内縁）
Divorced　　 （離別） 　　Widowed　（死別）
10. 現在の国籍 日本国籍の場合はJapaneseと記入。
11. 他に国籍を持っていますか？ いいえ
はい　　▶　どこの国籍ですか？
12. パスポートを持っていますか？ いいえ
はい　　
Passport number(パスポート番号)
Country of passport(発行国)
Date of issue(発行日: 日/月/年（西暦）の順 に記入。)
Date of expiry（有効期限：日/月/年（西暦）の順に記入。）
Issuing authority（発行官庁：Ministry of Foreign Affairsなど）
13. 持っている場合は、本人の証明番号（Identification number）を記入して下さい。 日本国籍の方は特に無いので「None」と記入。
14. その他の証明番号を持っている方は詳細を記入。 日本国籍の方は特に無いので「None」と記入。
15. 居住国 「Japan」と記入。
16. 現住所 ローマ字で記入。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
注意：私書箱は住所として記入できません。住所の記載に誤りがある場合には、
この申請は無効となります。
17. 日本の連絡先電話番号 Office hours（勤務時間内、日中に連絡が取れる電話番号）
After hours（勤務時間外で連絡が取れる場所、自宅の電話番号）
Country Code（国番号　日本は「81」です。）
Area Code（市外局番　最初の「0」を省略）
Number（番号）
18. オーストラリア滞在先の住所 分からなければUnknownと記入。
19. オーストラリア滞在先の電話番号 Office hours（勤務時間内、日中に連絡が取れる電話番号）
After hours（勤務時間外で連絡が取れる場所、自宅の電話番号）
Country Code（国番号　オーストラリアは「61」です。）
Area Code（市外局番　最初の「0」を省略）
Number（番号）

分からなければUnknownと記入。。
20. 郵便物宛先住所 大使館からの書類を受け取ることが出来る住所を記入。現住所と同じ場合は現住所を記入。
21. 移民局（DIMIA）がファックス、またはEメール、その他の電子通信手段で申請者と連絡をとることに同意しますか？ いいえ
はい　　▶　詳細を記入して下さい。
　ファクス番号　　　国番号（　）市外局番（　）番号
　Eメールアドレス

注意：このビザ申請が拒否された場合は、Eメールで通知されます。
「YES」にチェックをしてメールアドレスをご記入下さい。
申請者の家族について
22. オーストラリアへの同行の有無に関係なく、申請者の扶養家族全員に関する詳細を記入して下さい。
※ 家族は、配偶者（内縁関係を含む）、そして申請者またはその配偶者が扶養している18歳未満で独身の子供を指します。		 Family Name（姓）、Given Name（名）、Relationship to you（続柄）、Citizenship（国籍）、Date of birth（日/月/年（西暦）の順に記入。）
　　　
この申請に含まれますか？
いいえ　　　　
はい　▶　パスポートの詳細を記入して下さい。
　　　
３ヶ月以上にわたってオーストラリアで勉強する予定ですか？
　　　いいえ　　　　はい
１８歳未満の扶養家族
23. この申請に含まれる就学年齢（5歳以上18歳未満）の扶養家族が、オーストラリアの学校に入学したことはありますか？ いいえ
はい　▶　必ず入学証明書を提出して下さい。
24. この申請に含まれる18歳未満の扶養家族の居住地を決定する、または、その扶養家族を居住国から転居させる独占的な法的権限がありますか？ いいえ　▶　詳細を記入して下さい。
はい　　▶　質問25へ

この申請には含まれないけれども、扶養家族に関係して、養育、あるいは連絡、保護する権利がある他のすべての人々に関する詳細を記入して下さい。

姓
名
住所　　　郵便番号
電話番号　国番号（　）市外局番（　）番号
扶養家族との続柄
法的権利の内容

宣誓書を添付しましたか？　　　いいえ　　　はい

※オーストラリアに申請者と同行する扶養家族に許可をした人からの宣誓書を添付して下さい。
25. 18歳未満で、この申請に含まれる扶養家族に対して、申請者は、その扶養家族の居住地を決定する、または居住国から転居させる独占的な法的権限を裁判所から認定されていますか？　申請者にとって、上記の扶養家族は、その法的権限の対象ですか？ いいえ
はい　　▶　裁判所の認定証のコピーを添付して下さい。
　
過去のビザ申請
警告—通常、1度に1つのビザしか所有できません。すでにビザを所有している間に別のビザが認可された場合は、その新しいビザが認可された時点で、自動的に以前のビザは無効になります。
26. 過去に、申請者、あるいはこの申請に含まれる他の扶養家族が、何らかの種類のオーストラリアビザを申請したことはありますか？ いいえ　　　　はい

現在、ビザを所有していますか？
　　　いいえ　　　　はい

現在、他のビザ申請の判定を待っていますか？
　　　いいえ　　　　はい

上記の質問に1つでも「はい」と答えた場合は、以下に詳細を記入して下さい。

Name（氏名）、Type of Visa（ビザの種類）、Place of issue（発行場所）、Date of issue（発行日）、Application　Refused（拒否）、Granted（認可）

▶　ビザ番号　
ビザの詳細はビザレーベルにあります。詳細の場所が分からない場合はお問い合わせ下さい
27. 学生の家族の一員として申請する場合　▶　パートCへ
その他の場合　　　　　　　　　       　　　  ▶　パートBへ
　
　　　　　　　　　Part B - 学生が記入して下さい
28. オーストラリアで申請していますか？ いいえ　▶　質問30へ
はい
29. 現在、学生ビザを所有していますか？ いいえ
はい
30. オーストラリア国外で取得した最終学位および資格の詳細を記入して下さい。同様にオーストラリア国外で受けた、他の教育および訓練の詳細も記入して下さい。 Highest qualification(最終学歴)
高校卒業の方は「High School」、大学の学位を持っている方は「Bachelor of Arts」など

Name of education provider or training body（学校名）
Address of education provider or training body（学校の住所）
Commencement date（入学日：日/月/年（西暦）の順に記入。）
Finish date（卒業日：日/月/年（西暦）の順に記入。）
Document attached?

※アセスメントレベル3、4、5の方またはアセスメントレベル2の方で大学院のリサーチのコース受講予定の方は最終学歴の成績証明書、卒業証明書（どちらも英文のもの）が必要となります。
31. これまでに、オーストラリアで就学したことがありますか？ いいえ
はい　　▶　以下に詳細を記入して下さい。（過去にオーストラリアに学生ビザで就学したことがある方は「Yes」にして下さい。）

※学校からの修了書、成績証明書、出席証明書の提出が必要です。

Previous course in Australia（コース名）
Name of education provider or training body（学校名）
Period of study（月/年（西暦）　　から　月/年（西暦）　まで）
32. オーストラリアで履修予定のコースに関する詳細を記入して下さい。 詳細は学校からの入学許可証（CoE）に記載されている通りにご記入下さい。

※学校からの入学許可証（CoE）を提出して下さい。

Intended course（コース名）
Name of education provider or training body（学校名）
Commencement date（開始日：日/月/年（西暦）の順に記入。）
Finish date（終了日：：日/月/年（西暦）の順に記入。）

Have you enrolled? ▶「Yes」にチェックをして下さい。
Is evidence of enrolment　attached? ▶「Yes」にチェックをして入学許可証（CoE）を提出して下さい。
英語に関する詳細
33. アセスメントレベル1または2の申請者ですか？ 日本国籍は、アセスメント1です。
　　　はい　　▶　質問35へ
34. 過去24ヶ月の間に英語検定試験を受けたことはありますか？ ※アセスメントレベル１、２の方は回答の必要はありません。
Yesの場合、テスト名、受験日、テストの証明番号を記入して証明書を提出。
35. 下記の国（々）で最低5年間、（英語で）教育を受けたことがありますか？
オーストラリア　　　　　　アイルランド
カナダ　　　　 　　　　　　イギリス
ニュージーランド　　　 　アメリカ
南アフリカ		 いいえ
はい　　▶　証拠書類を添付して下さい。
仕事に関する詳細
36. 高校、専門学校、あるいは大学の卒業後の職歴の詳細を記入して下さい。 Period（期間：月/年（西暦）から：月/年（西暦）まで）
Name and address of empliyer（会社の名前、所在地）
Type of business（業種）
Occupation（職種）
Salary level（給与レベル）
Documentation attached?
（証拠書類を添付しましたか？　）
期間　　　月　　/年　　　から　　　月　　/年　　　まで
37. 現在、仕事をしていますか？ いいえ　
▶　　a student(学生ですか？)
      unemployed(無職ですか？)
      other(その他)　　　

▶　詳細を記入して下さい。
記入した学習コースを受けたい理由を記入して下さい。（余白が足りない場合は別紙を添付して下さい。）

アセスメントレベル1、2の場合は質問43へ。
アセスメントレベル3、４、5の場合は質問42へ。

はい　　
▶　　Your position(役職)
      Name, address and telephone number of your  
      employer
　　（会社名、所在地、ならびに電話番号　）
　　　　　　　　　　　
仕事の詳細に関する証拠書類を添付しましたか？
　　　　　　　いいえ　　　はい

現在、オーストラリアで学生ですか？
　　　　　　  いいえ　　　はい
38. アセスメントレベル3、4あるいは5の申請者ですか？(日本国籍は、審査基準1です。） いいえ　▶　質問43へ
39. アセスメントレベル1、2の場合は回答する必要ありません。
40. アセスメントレベル1、2の場合は回答する必要ありません。
41. アセスメントレベル1、2の場合は回答する必要ありません。
42. アセスメントレベル1、2の場合は回答する必要ありません。
他の住所に関する詳細
43. オーストラリア滞在の親族の詳細を記入して下さい。
（例：親、配偶者、子、兄弟、姉妹）		 Name(名前)、Relationship to you（続柄）、Date of birth（生年月日）、Address（住所）、Immigration status in Australia（オーストラリアでの入国状況　例：一時滞在あるいは永住者、オーストラリアの市民）
Date of arrival(入国日)
44. オーストラリアへの同行の有無に関わらず、日本での最も身近な親族の詳細を記入して下さい。 Name(名前)、Relationship to you（続柄）、Date of birth（生年月日）、Address（住所）、Telephone（電話番号）
※実家の連絡先など
滞在中の資金に関する詳細
45. 中学校・高校の交換留学生として、オーストラリアで勉強する目的で申請していますか？ いいえ
はい　　▶　質問47へ
46. オーストラリアでの滞在期間中に、申請者およびその家族を扶養するための十分な資金がありますか？（申請者の扶養家族がオーストラリアに同行する有無に関わらず、申請者ならびに就学年齢の家族が申し込みをしている学校の授業料、生活費、渡航費用などを含みます） いいえ　▶　質問47へ
はい　　▶　以下の宣誓に記入して下さい。

※ 必ず「Yes」にチェックをして、パスポートと同様のサインをして下さい。
※ アセスメントレベル2〜5の場合は残高証明書の提出が必要です。
追加資料
47. 申請査定に当たって考慮されたい他の資料や書類がある場合は、この申請書に添付して下さい。 ある場合は資料を提出。

▶▶　パートDへ
　
　　　　　　　　　Part D - 学生が記入して下さい
健康に関する宣誓
54. 申請者、もしくはこの申請に含まれる扶養家族が、過去5年間に、3ヶ月以上連続して国外に訪問および居住したことがありますか？ いいえ
はい　　▶　詳細を記入して下さい。
Name（当てはまる方の氏名）、Countries（居住した国名）、Date（滞在期間）
55. 申請者、もしくはこの申請に含まれる扶養家族が、仕事、職業訓練、治療あるいは訪問の目的でオーストラリアの病院（介護施設を含みます）に携わる予定ですか？ いいえ
はい　　▶　詳細を記入して下さい。
56. 申請者、もしくはこの申請に含まれる扶養家族が、職員または訓練生として学齢前の保育施設（幼稚園や託児所を含みます）で働く予定ですか？ いいえ
はい　　▶　詳細を記入して下さい。
57. 申請者、もしくはこの申請に含まれる扶養家族は：

・今までに結核を患ったことがある、あるいは現在患っていますか？
・活動性結核を現在患っている人、あるいは患ったことのある人と接触したことがありますか？
・今までに胸部レントゲン検査で異常が出たことがありますか？		 いいえ
はい　　▶　全詳細を記入して下さい
58. 介護を必要としますか、そして/あるいは体が不自由で移動に助けを必要としますか？ いいえ
はい　　▶　その移動や介護に関しての不安な事柄、およびその対処方法の詳細を記入して下さい。
59. オーストラリア滞在中に医療処置を（例、開業医・研修医、歯科医、看護婦として）行う予定ですか？ いいえ
はい　　▶　オーストラリアで携わる可能性がある医療処置・歯科処置・看護処置の詳細を記入して下さい。
60. オーストラリア渡航を予定している間に、申請者およびこの申請に含まれる未成年者が、治療費を費やしたり、以下の病気で治療や継続管理を必要としますか？
　
・血液疾患 ・精神病
・癌 ・妊娠
・心臓病　 ・入院を必要とする呼吸器系疾患
・肝炎 ・何らかの手術
・エイズを含むHIV感染 ・その他のあらゆる健康上の不安
・透析を含む腎臓病 ・肝疾患
いいえ
はい　　▶　詳細を記入して下さい。
人格の宣誓
61. 申請者、もしくはこの申請に含まれる扶養家族は、今までに：

・

 国を問わず、犯罪または違反をしたことがありますか？（公認記録から末梢された有罪判決を含みます）
・ 犯罪で告訴を受けて、現在、訴訟を待っていますか？
・ 刑事犯罪やその他の犯罪に対して、精神病または精神異常、精神薄弱が原因で無罪判決を受けたことがありますか？
・ 国（オーストラリアを含みます）を問わず、送還あるいは国外追放の処分を受けたことがありますか？
・ 送還や国外追放の処分を逃れるために出国したことがありますか？
・ 国（オーストラリアを含みます）を問わず、入国拒否あるいは国外退去の処分を受けたことがありますか？
・ 戦争犯罪、あるいは人間性や人権に反する犯罪を犯したり関わったことがありますか？
・ オーストラリア国家の安全保障に危険を及ぼす何らかの活動に関わっていますか？
・ オーストラリア政府あるいはオーストラリアの公共機関に対して未払いの負債はありますか？
・ 国（オーストラリアを含みます）を問わず、違法活動に関係する、何らかの活動に関わったり、有罪判決を受けたことはありますか？
・ 軍事・準軍事の訓練または兵器・爆発物（種類を問いません）の使用訓練を受け、軍事あるいは州から支援を受けている軍隊や民間軍に携わったことがありますか？

上記の質問に1つでも「はい」と回答した場合は、関連する全詳細を以下に必ず記入して下さい。有罪判決に関連する事柄は、犯罪の内容、そして判決の全詳細、懲役期間または拘留期間を記入して下さい。
余白が足りない場合は、別紙を添付して下さい。
１８未満の学生に対する滞在先および生活全般の手配
62. 申請者は、18歳未満ですか？

いいえ　▶　質問73へ
はい　　▶　申請者は18歳未満なので、代わりに両親あるいは法的保護者は、質問63（そして質問64または65、68、69のいずれか）を必ず記入して下さい。申請者の両親または法的保護者が、申請者のオーストアリア滞在中に、滞在先や支援、生活全般の適切な手配をしていない場合、学生ビザは認可されません。申請者との続柄を示した証拠書類を必ず提出して下さい。
この申請用紙作成に関する手助け
72. 申請者は、この申請用紙を記入するために手助けを得ましたか？

いいえ
はい　　▶　手助けをした人の詳細を記入して下さい。
※ビザ代行のエージェントに依頼をしていない場合は「NO」にチェックをして下さい。
連絡書類の受け取り方法
76. この申請に関する全ての連絡書類を以下に送付して下さい。（1つだけチェックして下さい）
　　　
Myself(自分自身)　▶質問84へ
※自身で申請をした場合はこちらにチェックをして下さい。
申請料金の支払いに関する詳細
84. ▶日本で申請をする場合：　$410 日本円建ての郵便為替（郵便為替のみ現金は不可）
▶オーストラリア国内で申請をする場合：Bank cheque（小切手）、Money order（郵便為替）、Debit card（デビットカード、EFTPOS）、Credit Card（クレジットカード）
※オーストラリアで申請している場合、EFTPOSやクレジットカードでの支払い方法が一般的です。クレジットカードの場合はカード詳細をご記入下さい。

最後にパスポートと同様のサイン、サインをした日付を入れて下さい。
　
　
　
* 記入に関しご不明な点がございましたら、アイエス留学ネットワークまでご相談下さい。
* オーストラリア大使館の「学生ビザ申請案内」も照らしあわせの上、記入して下さい。
　
オーストラリア大使館「学生ビザ申請案内」 http://www.dima.australia.or.jp/st/index.html
　
オーストラリア大使館ホームページ http://www.australia.or.jp
　
　 　
　
 

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